// NOM DU STAGIAIRE (obligatoire) // PRÉNOM DU STAGIAIRE (obligatoire) // DATE DE NAISSANCE DU STAGIAIRE (obligatoire) // VOTRE ADRESSE (obligatoire) // VOTRE EMAIL (obligatoire) // TÉLÉPHONE DU PÈRE DU JOUEUR (obligatoire) // TÉLÉPHONE DE LA MÈRE DU JOUEUR (obligatoire) // CLUB ACTUEL (obligatoire) // TAILLE (obligatoire) // POIDS (obligatoire) // POSTE DU JOUEUR: Gardien Joueur // NOM & COORDONNÉES MÉDECIN TRAITANT (obligatoire) // ALLERGIES OU RÉGIME ALIMENTAIRE SPÉCIFIQUE (obligatoire) // VACCINS EFFECTUES: Diphtérie Tétanos Poliomyélite DT Polio Tétracoq Coqueluche Hépatite B Rubéole - Oreillons - Rougeole BCG // MALADIES DÉJÀ CONTRACTÉES: Rubéole Varicelle Rhumatisme Articulaire Aïgu Scarlatine Otite Coqueluche Rougeole Oreillons Angine // RÈGLEMENT & PAIEMENT DU STAGE: Licencié USL 85€ > Chèque (A l’ordre de l’US Lesquin) Licencié USL 85€ > Espèces // AUTORISATION DE REPRODUCTION D’UNE IMAGE PHOTOGRAPHIQUE Donne mon consentement exprès au Président de l’US Lesquin ou à toute société à laquelle il jugerait utile de se substituer, pour l’utilisation, la publication et la reproduction présentes & futures des reproductions photographiques de mon image prise par les photographes à des fins publicitaires ou non, dans tous supports, vidéo, cdrom, plaquette, brochure, affiche, guide, ou autres, utilisés pour les besoins du club, tant en France qu’à l’étranger pour une durée de 5 ans (cinq ans) à compter de ce jour. // AUTORISATION PARENTALE Donne mon autorisation pour la participation de mon enfant au stage de L’US Lesquin, se déroulant du lundi 20 avril au vendredi 24 avril 2020. // INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
