Gardien
    Joueur


    Diphtérie
    Tétanos
    Poliomyélite
    DT Polio
    Tétracoq
    Coqueluche
    Hépatite B
    Rubéole - Oreillons - Rougeole
    BCG


    Rubéole
    Varicelle
    Rhumatisme Articulaire Aïgu
    Scarlatine
    Otite
    Coqueluche
    Rougeole
    Oreillons


    Licencié USL 85€ > Chèque (A l’ordre de l’US Lesquin)
    Licencié USL 85€ > Espèces


    Donne mon consentement exprès au Président de l’US Lesquin ou à toute société à laquelle il jugerait utile de se substituer, pour l’utilisation, la publication et la reproduction présentes & futures des reproductions photographiques de mon image prise par les photographes à des fins publicitaires ou non, dans tous supports, vidéo, cdrom, plaquette, brochure, affiche, guide, ou autres, utilisés pour les besoins du club, tant en France qu’à l’étranger pour une durée de 5 ans (cinq ans) à compter de ce jour.


    Donne mon autorisation pour la participation de mon enfant au stage de L’US Lesquin, se déroulant du lundi 20 avril au vendredi 24 avril 2020.